ヒューマンエラー

ヒューマンエラーには起こるべくして起こる事がある。

　　字の下手な医師が書いた指示メモを、看護師が読み取ることができなかった。
この医師は「これでも読める人には読める」と言う。
また看護師は引っ込み思案気味で、何と書いたかを医師に問いただすことができなかった。
そして機械の設定をまちがえた。
あなたなら、どう対策をうちますか？

解答例：
　　　　
　　　医師と看護師との権威の勾配が強すぎる。これでは権威勾配を背景にした別の事故はまた起こりかねない。

　　　権威勾配の対策としては、目上の人をまちがえをただす体験、
　　あるいは目下の人にただされる体験をする模擬演習をするのが効果的です。
　　とっても偉い先生が、「これからわざといくつかミスをするので、変だと思ったら質問してください。
　　『やれ』と言われても、不審な点があったら従わないでください」と宣言し、芝居を進めます。
　　年に１度でもいいですから、訓練としてやってみてはいかがでしょう。